E' ormai noto che l'occhi umano, come altre funzioni del nostro corpo, tende a diminuire la sue prestazioni con il passare del tempo; in giovane età la capacità accomodativa è massima e permette di vedere distintamente punti molto vicini rispetto al nostro occhio; essa però diminuisce in modo abbastanza rapido con il passare degli anni.

Stadi della presbiopia: infatti la presbiopia non va intesa come fenomeno isolato, ma come delle componenti delproblema generale dell'invecchiamento, che si lega, quindi, ad altri fenomeni di perdita di funzioni visive quali l'equilibrio oculomotore, la rapidità di reazione a stimoli improvvisi, la visione del colore e del contrasto.

-pre-presbiopia (presbiopia precoce): in essa comincia ad essere presente un'insufficienza accomodativa correlabile all'età, al tipo ambientale, sanitario; infatti lo stress, l'alimentazione, l'illuminazione e la qualità della vita in generale determinano con maggior anticipo il fenomeno della presbiopia.

• presbiopia parziale (presbiopia incipiente): in essa la capacità accomodativa è ancora presente in modo discreto, infatti in questi casi il presbite rifugge ancora da ogni tipo di correzione preferendo lo sforzo, ad esempio strizzare gli occhi o allontanarsi dal lavoro da vicino.

presbiopia assoluta (presbiopia consolidata): in essa il deterioramento della funzione accomodativa dovuta all'età ha raggiunto il suo culmine; quando si è raggiunto questo stadio il presbite non può più fare a meno di una correzione per la visione ravvicinata.

Fattori che influenzano la presbiopia:

• LO STRESS: è un termine utilizzato per definire tutte quelle situazioni che tendono a modificare il nostro stato di equilibrio;infatti lo stress caratterizza la nostra vita fin dalla nascita;dal punto di vista funzionale, lo stress visivo derivante dall'attenzione mantenuta per attività svolte a distanza ravvicinata è causa di molti disturbi e problemi a carico del sistema nervoso. Lo stress è pertanto uno degli elementi fondamentali nell'insorgenza della presbiopia, in quanto aumentando sempre più le richieste visive sopratutto tendendo a diminuire la distanza minima di lavoro, il sistema visivo deve rispondere a sempre più elevate richieste.

L'ottica dell'occhio presbite:
le proprietà ottiche di un occhio presbite sono:

• il potere refrattivo della cornea non varia in modo significativo con l'età.
• la profondità della camera anteriore diminuisce con l'età.
• il cristallino si ispessisce e si rileva una diminuzione di potere refrattivo con l'età.
• la lunghezza assiale dell'occhio non cambia in modo significativo con l'età.

Presbiopia e le fasi dell'età:

1. presa di coscienza della propria presbiopia:l'individuo diventa consapevole dei propri disagi ed inizia a capire che è necessario trovare una soluzione;l'età di solito è fra i 40 e i 50 anni.
2. presbiopia instabile: in questa fase il grado di presbiopia varia continuamente e l'individuo potrebbe essere costretto a cambiare spesso le lenti; l'età è compresa fra 1 50 e 58 anni.
3. presbiopia stabile: il grado di presbiopia diventa più stabile; l'età è compresa fra 1 58 e i 60 anni.

Problemi visivi del presbite:

• difficoltà e stanchezza nella lettura:di solito è il primo sintomo.
• ricerca dei caratteri più grandini cerca di limitarsi alla lettura dei titoli e di tutti quegli scritti che necessitano di una minor acutezza visiva.
• lettura in posizione allungata: per diminuire lo sforzo accomodativo si cerca una posizione di lettura sempre più distante.
• rifiuto della lettura serale.

Premontati:
il problema più grave di tali occhiali, al di là della sedente qualità ottica,è la standardizzazione dei suoi parametri; infatti una scorretta distanza dei centri ottici rispetto alla distanza interpupillare del portatore o un'errata centratura in alteza comportano deviazioni prismatiche sovente fuori tolleranza che possono introdurre disagi nell'utilizzo da parte del cliente.

Lenti bifocali:
S ono lenti che presentano due zone di differente potere:la parte superiore della lente è utilizzata per la visione per lontano,mentre una piccola porzione,detta lunetta,posizionata più in basso e decentrata verso il naso,è utilizzata per la visiona ravvicinata (la parte inferiore o"lunetta" viene progettata e costruita con una differente curvatura, per ottenere un differente potere.

• monolaterali: tutte le lenti bifocali organiche (plastica) sono di questo tipo.
• a segmento fuso: sono esclusivamente in vetro;sono costruite partendo da una lente finita riportante la correzione per lontano e ricavando l'incavo per il vicino nella zona relativa: in tale area viene poi inserito un "bottone" di vetro a più elevato indice di rifrazione che riscaldandolo insieme alla lente, fonde attaccandosi alla base; dopo questa fusione dei due pezzi viene rilavorata e lucidata in superficie per dare luogo alla lente finita.
• principali problemi delle lenti bifocali: nel caso di presbiopia avanzata non permettono la visione a mezze distanze,la brusca variazione d'ingrandimento nel passaggio fra la visione per lontano e quella per vicino, il salto d'immagine nel passaggio dalla visione per lontano a quello per vicino e la visibilità della lunetta per vicino che rende antiestetica la lente.

Lenti trifocali:
Sono state costruite per risolvere il problema della visione alle mezze distanze;presentano tre zone di potere differente: una per lontano,una per la distanza intermedia ed una per il vicino. Una conseguenza di queste lenti solo il ristrettissimo campo per la visione appunto intermedia e per la visione da vicino.

Lac:
La lac a più focali,per la presbiopia, devono attuare il miglior compromesso fra la visione per lontano e per vicino passando,quando possibile, attraverso la zona intermedia.

LENTI PROGRESSIVE (MULTIFOCALI):
E' una lente che sfruttando le diverse posizioni assunte dagli assi visivi, nel passaggio dalla visione per lontano a quella per vicino, permette una percezione distinta degli oggetti che occupano le varie posizioni nello spazio.

Le superfici progressive:
La superficie anteriore è costruita con curvatura variabile,mentre la seconda superficie è sferica o lorica in funzione della prescrizione richiesta.

• realizzazione delle superfici progressive: la potenza di una superficie rifrangente dipende dall'indice di rifrazione e dal raggio di curvatura;pertanto è chiaro che non potendo interferire sull'indice di rifrazione che è una caratteristica propria del materiale con cui la lente è costruita, la variazione di potere della superficie multifocale dovrà essere realizzata attraverso la costruzione di una superficie a raggio variabile.
  Concettualmente la lente presenta quindi la semiparte superiore, utilizzata per la visione per il lontano di tipo sferico a raggio costante; poi il raggio varia, aumentando la curvatura della superficie in modo sempre più evidente, più ci si avvicina all'area per la visione per il vicino.

Lenti progressive a geometria interna:
In tali lenti la variazione di potenza è realizzata, sempre con modifiche del raggio di curvatura della superficie, sulla faccia posteriore della lente (quella più vicina all'occhio);questa costruzione prevede che la superficie progressiva sia comprensiva anche dell'eventuale componente lorica che pertanto è sempre realizzala sulla superficie interna.

L'equilibratura dello spessore:
Si è visto che la superficie progressiva realizza, nel passaggio fra il centro del lontano e la zona per il vicino, un aumento equivalente all'addizione richiesta nella prescrizione; questo si ottiene aumentando la curvatura della superficie anteriore nella zona di progressione verso l'area del vicino, fa costruire una lente con spessore ai bordi squilibrati fra i vari punti; infatti presenterà uno spessore minimo nella parte bassa ed uno spessore considerevole più elevato all'estremo della lente per la visione per il lontano.

• prisma di bilanciamento: il metodo utilizzato per equilibrare gli spessori, consiste nel costruire la superficie interna della lente decentrata rispetto alla superficie anteriore, eliminando una porzione di lente costituente un prisma a base alta; l'effetto equivalente sulla visione sarà perciò corrispondente ad un prisma a base bassa che solitamente viene inserito nell'addizione. Pertanto la lenti progressive senza questo prisma di bilanciamento si riconoscono per la differenza di spessore che assumono ai bordi sul meridiano verticale; i vantaggi di questo prisma sono: spessori ai bordi equilibrati e ridotti, estetica della lente e montaggi migliori,spessore al centro ridotto, soprattutto nelle lenti positive e un peso ridotto.

Lenti progressive pre-calibrate:
Tali lenti vengono realizzate nel diametro minimo possibile per la montatura nella quale dovranno essere inserite; in questo modo viene ridotto ai livelli minimi possibili sia lo spessore al centro che quello ai bordi.

• vantaggi: si ottiene una lente più sottile sia al centro che ai bordi e una riduzione di peso. -quando si consigliai consigliabile a tutte le lenti positive con poteri superiori alle 2.00 diottrie; perchè lo spessore al centro e ai bordi è in funzione del diametro,pertanto solo costruendo la lente nel diametro necessario, ottengo la massima riduzione di spessori.
• come si ordina: bisogna inviare all'azienda madre la montatura con l'indicazione del centro pupillare per il montaggio e la relativa ricetta.

Zona per la visione per lontano:
Generalmente tutta la semiparte superiore della lente è riservata alla visione per lontano;è importante che l'intera area destinata alla visione a distanza risulti assolutamente libera da ogni aberrazione; a volte il progetto tende a migliorare l'ampiezza centrale e preoccupandosi in modo minore della qualità della visione nelle aree laterali del lontano; tali restrizioni del campo di visione possono costringere l'individuo a correggere con lievi rotazioni del capo i movimenti che gli occhi compiono per orientarsi sull'oggetto fissato, creando così un senso di disagio.

Zona per la visione per vicino:
L'ampiezza dell'area del vicino e le sue posizioni sono due elementi fra i più importanti per un confort visivo rapido ed efficiente; una posizione corretta di tale area è un aspetto molto importante del progetto di una lente progressiva in quanto consente di mantenere una posizione naturale quando si utilizza la lente nella visione da vicino. Sovente quando l'area per vicino è posizionata troppo bassa l'individuo finisce per utilizzare una zona più alta con una potenza inferiore a quella di cui necessita in visione ravvicinata.

Zone per la visione alle medie distanze:
Il passaggio fra la posizione centrale della visione per lontano e quella per vicino avviene attraverso il così detto "corridoio di progressione"; in questa area il potere della lente deve aumentare in funzione dell'addizione richiesta: lo sviluppo di tale progressione in modo armonioso e continuo consente in molte condizioni di lavoro e di svago, una corretta visione a distanze diverse, nel campo intermedio.

Le aree laterali:
Si intendono tutte quelle zone della lente nelle quali il residuo di astigmatismo di superficie supera il normale valore consentito (0.5 diottrie);tali aree assumono grande importanza nella visione periferica in quanto consentono di “inquadrare” l’oggetto fissato nel contesto generale dello spazio;quindi è importante che la qualità dell'immagine sia buona, pur non essendo indispensabile un'acutezza visiva molto elevata.

Variazione di potenza in una lente progressiva:
Una lente progressiva è costruita con una potenza variabile che a partire dalla zona per visione a distanza aumenta via via fino all'area per la visione ravvicinatala lente presenta quindi due aree con potenza stabilizzata:

• la zona centrale per la visione a distanza, dove il potere diottrico assume il valore minimo.
• la zona per la visione da vicino, dove la potenza assume il potere massimo.

Al di fuori di queste due aree il valore di potenza della lente è variabile, in particolare muovendosi in senso orizzontale nell'area del lontano, la potenza della lente tende a crescere, mentre effettuando un analogo movimento attorno all'area del vicino, si trova che la potenza è via via decrescente.

L'inset variabile:
E' noto che la distanza interpupillare per lontano e quella per vicino sono fra loro diverse,infatti quest’ultima (per effetto della convergenza degli assi visivi verso l'oggetto da osservare)diminuisce rispetto alla normale distanza interpupillare per la visione da lontano.L'inset rappresenta la distanza fra la verticale passante per la croce di centratura della lente per lontano ed il centro ottico e dell'area del vicino;una lente costruita con inset variabile la zona del vicino è più spostata verso l'area nasale nelle lenti positive, al contrario è più spostata verso la tempia nelle lenti negative.

Geometria della lente progressiva:

• tipologia hard:è una lente in cui sono privilegiate, a livello di nitidezza, la zona per il lontano e quella del vicino, il corridoio risulta un pò sacrificato, la sua ampiezza è, infatti, ridotta e la progressione di potere è abbastanza rapida.
• tipologia soft:è caratterizzata da un corridoio di maggior ampiezza ed una progressione di potere più dolce; tutto ciò può essere ottenuto sacrificando le porzioni più periferiche della zona per il lontano dove l'aumento di curvatura provoca un incremento di potere positivo.
• tipologia asferica: vengono realizzate nell'intento di ridurre l'aberrazione sferica nelle aree periferiche della lente e l'astigmatismo dei fasci obliqui (aberrazione extrassiale).La superficie asferica è generalmente simile ad una superficie pressoché sferica nella zona centrale e con una curvatura decrescente verso i bordi della lente.
• tipologia atorica:sono delle superfici asferiche ad asfericità differenziata in corrispondenza delle due curvature della superficie torica; anche con questo tipo le lenti si avrà un miglioramento della qualità dell'immagine per la riduzioni dell'aberrazioni ed una generalizzata riduzione degli spessori sia al centro che ai bordi.
• tipologia per il miope:il miope necessita di assoluta e precisa correzione per lontano,quindi meno problemi vengono creati nelle aree per la visione a distanza e più confortevole risulterà la lente.
• tipologia per l'ipermetrope: l'ottimazione della lente è quindi spostata sull'area per vicino che viene ampliata nelle zone funzionali favorendo le richieste dell'individuo ipermetrope.

Lenti progressive a geometria personalizzata:
Ssono le lenti di ultima generazione,due sono gli elementi fondamentali che sostanziano queste lenti progressive su misura:

• la costruzione non più a partire da un semi-lavorato:vengono costruite a partire da uno sbozzo nel quale,in due successive lavorazioni, vengono ottenute le due superfici;però bisogna tenere conto anche di alcuni parametri sia dell'individuo e sia funzionali.
• distanza interpupillare monoculare.
• distanza lente apice-corneale.
• dimensione della montatura (calibro e ponte).
• inclinazione pantoscopica della montatura.
• avvolgimento del frontale della montatura.
• corretta distanza di lavoro abituale nel vicino.

Lenti progressive a campo corto:
Usati per il lavoro da ufficio cioè in spazi visivi ristretti,infatti si richiede di solito una distanza fra i 30 e i 40 centimetri e i 2 metri circa. Vengono costruite con corridoio di progressione molto lungo ma anche particolarmente largo, con gradiente di potere abbastanza dolce e soprattutto con un ottimo contenimento degli astigmatismi laterali.

La scelta delle lenti progressive:
Quando si sceglie l'opzione per l'occhiale multifocale bisognerebbe seguire degli aspetti importanti tipo:

• analisi dell'utilizzatore: si intende analisi della prescrizione e quindi del difetto visivo da correggere e di valutare lo stile di vita,le abitudini visive. le reali esigenze e le motivazioni verso la prescrizione progressiva.

Lenti progressive con canale di progressione lungo o corto:
Di solito le lunghezze di corridoio sono comprese tra i 12 e i 17 mm;di solito quando il canale di progressione è più lungo, risulterà più larga anche l'area da vicino; un canale di progressione più lungo avrà un'area per vicino in posizione più bassa, ma più larga ed una configurazione della progressione di potere più dolce e meglio strutturata e quindi una più agevole possibilità di lavorare alle medie distanze;al contrario un canale di progressione più corto avrà un'area del vicino in posizione più alta, più ristretta, ma certamente collocata in zona più rispondente a movimenti naturali del capo e degli assi visivi.

Le prescrizioni complesse:
Evitare di prescrivere un multifocale a quelle persone hanno cambiato notevolmente il valore sia di sfero e di cilindro, evitare anche a quei soggetti con un astigmatismo forte (3-4 diottrie di cilindro), anche ai casi di anisometropia (con valori oltre le 2.50 diottrie).

Passaggio da lenti bifocali a prescrizione multifocale:
P er i portatori di lenti bifocali che hanno deciso di passare a lenti progressive sarebbe opportuno preferire lenti ad ampia zona del vicino, con aree di ridotto astigmatismo e con corridoi di progressione scelti in funzione delle esigenze dell'individuo.

L'emmetrope presbite:
La soluzione ideale per tale individuo è senz'altro una prescrizione con un lontano assolutamente neutro, che non procuri alcun problema neppure in visione laterale, ed un'area del vicino ampia e ben posizionata,inoltre dovrebbe prevedere un corridoio più corto dei soliti.

Le abitudini visive: significa:

• controllare il normale andamento del soggetto (postura di movimento).
• controllare la normale postura soprattutto per vicino.

Anamnesi:
Rappresenta il primo contatto all'intimità dell'esaminato, è un dialogo mirato all'acquisizione di dati specifici che verranno utili per comprendere il problema ed il contesto in cui si muove l'individuo; ad esempio sapere la conoscenza delle abitudini di vita e delle condizioni di utilizzerei tipo di lavoro, del tempo libero; durante l'acquisizione di tutti questi argomenti, dovremmo essere scaltri di individuare se il paziente si di carattere statico o dinamico.

• inseguimenti e rotazioni oculari: forniscono elementi sulla coordinazione dei movimenti che dovrebbero presentarsi fluidi e continui; il test si esegue con dei leggeri dissociatori anaglifici (filtro rosso/verde); questi test permettono di valutare più accuratamente e facilmente l'insorgenza di eventuali diplopie e/o sopressioni: dobbiamo vedere se uno dei due occhi devia o non riesce a mantenere la fissazione.

Annebbiamento:
P artendo dal dato di autorefrattometria si procede ad annebbiare, entrambi gli occhi, con circa di +3.00,+3.50 diottrie, monocularmente si fa leggere al soggetto la tabella ottotipica, scalando le lenti in negativo di 0.25 in 0.25, si ricercherà la lente più positiva o meno negativa che consente la lettura dei 10/10.

Test del pareggio bicromatico:
Test del rosso e verde.

Lenti progressive ed il miope:
Nel soggetto miope la tendenza all'accomodazione, nella visione del lontano, è nulla perché proprio per la tipologia del difetto, l'intervento del processo accomodativo miopizzerebbe ulteriormente il sistema: -correzione ideale: è rappresentata dalla lente meno negativa.

• lenti progressive : con aree funzionali ampie con geometria hard.

Lenti progressive e l'ipermetrope:
La capacità accomodativa consente al soggetto di controbattere l'insufficienza di potere del sistema oculare; è proprio questa tendenza all'utilizzo dell'accomodazione anche nella visione a distanza che ci porta a suggerire prescrizioni che non blocchino il sistema accomodativo, ma che lascino un grado di libertà d'utilizzo anche nella visione da lontano in modo da non variare drasticamente le abitudini visive del soggetto.

• correzione ideale: la lente non dovrebbe avere un potere superiore a quella lente che determina il pareggio bicromatico.
• lenti progressive:geometria di tipo soft.

Lenti progressive e l'astigmatico:
La correzione del difetto astigmatico punta al ripristino della sfericità del sistema onde poter garantire, a livello retinico. la focalizzazione di un'immagine puntiforme.

• correzione ideale: compensare l'ametropia nella sua totalità soprattutto nell'astigmatismo contro regola.
• equivalente sferico: variare il potere sferico della correzione in funzione della modifica apportata al cilindro, in modo tale che le due focaline astigmatiche siano equidistanti dal piano retinico, permettendo così la coincidenza dello stesso con il cerchio di minor confusione; si ottiene sommando algebricamente al valore della sfera correttiva la metà della componente cilindrica di cui è stata modificata la prescrizione; è solo applicabile agli astigmatismi secondo regola.

La montatura:
L a lente progressiva deve servire contemporaneamente sia alla visione per lontano che a quella per vicino, i cui punti sono generalmente distanti fra loro fra 1 13 e i 17 mm. La dimensione della montatura è definita dai suoi due parametri "calibro e ponte" che insieme determinano lo scartamento della montatura, quindi ci si dovrebbe avvicinare alla condizione ideale di avere la distanza interpupillare quasi uguale allo scartamento; così si possono utilizzare lenti con minor diametro senza decentramenti.